會議消息	Updated July 12, 2002

日本考察空中救護業務與救護車管理制度

考察報告

彙撰：王宗倫理事長

壹、 考察目的與行程

一、      本計劃之考察目的，主要在於瞭解日本厚生勞動省消防廳、救命救急中心及民間直昇機公司等機構在空中救護業務的運作、配合及實際執行遭遇問題的考量與解決之道，以評估國內發展空中緊急救護及災難救護業務的可行性。利用參訪日本官方及民間機構，由不同的觀點角度，了解整個空中救護業務的真實現況，以建立國內完善的空中救護。另藉由參訪厚生勞動省機會，了解日本救護車管理制度之現況。

二、      本項考察期間自九十年六月十日至九十年六月十七日止共八天。參與考察人員一行八人，透過亞太科學技術協會及東亞科學技術協力協會安排維持八天之考察活動，期間分別參訪日本醫科大學、厚生勞動省醫政局、杏林大學醫學部高度救命救急中心、東京消防廳、國立病院東京災害醫療中心、東京消防廳整備部航空隊，以及川崎醫科大學高度救命救急中心等機構。以下將就行程加以說明。

貳、 考察內容

一、      九十年六月十一日上午參訪日本醫科大學由開發部部長村田憲亮先生及開發部關連事業課課長加藤一良醫學博士負責接待及說明。其中討論主題在於近期該區所推行的Doctor Heli計劃。該計劃乃是以非政府組織（Non-political organization；NPO）為架構，以醫院結合厚生勞動省代表、消防廳代表、及警視廳代表等成立理事會，建立單一流程政策，先由大型財團捐獻支應，計劃未來由汽車公司及保險公司為中心提供維護及出動直昇機相關人員及設施所需龐大經費。目前仍定位於二度運輸（即轉院），而不接受一度運輸（即現場急救及後送）。

二、      九十年六月十一日下午，於東京都法曹會館，會晤厚生勞動省醫政局指導課柏樹悅郎指導官，就日本現行相關緊急醫療救護業務狀況，提出討論。由柏樹先生處了解，日本有關緊急救護的相關法律，首見於1964年，規範病患運送由消防廳負責，而運送過程中醫療行為由厚生勞動省負責。自1971年後，由於輿論逐漸重視緊急醫療救護，日本當局將原法再加修改，並規範無適當理由不得拒絕病患。目前日本緊急醫療遭遇的難題如下：（一）因全面健保施行，導致過度利用急診看診；（二）雖然到院前醫療救護已於兩年前全面推行，但實際運作狀況不佳；（三）因過低生產率，導致小兒科醫院及醫師逐年降低，乃至嚴重不足，進而造成缺乏小兒急診人力。目前依據日本每一百萬人至少設立一個救命救急中心的理想，日本現有一百五十八個救命救急中心以及十二個高度救命救急中心，以應付平時緊急醫療及必要時災難醫療的工作。

三、      九十年六月十二日上午參訪杏林大學醫學部高等救命救急中心，由島崎修次教授負責介紹說明，杏林大學成立三十年，而該高等救命救急中心則由六年歷史，目前擁有三十位醫師及九十位護理人員。由於為最後後送醫院，定義上需具備二十四小時處理嚴重創傷、截肢及中毒的病患。每年平均接受約一千四百三十名病患中，到院前死亡者占23%，急性冠狀動脈症候群佔29%，創傷佔16%，腦中風佔14%，其他內科疾病如呼吸衰竭佔8%，中毒佔7%，燒燙傷佔2~3%。但仍有輕中度病患每年約三萬五千至四萬人，由門診部處理。該中心歷年由厚生勞動省評鑑，皆為全日本第一。目前正進行對大型災難應變的醫療計劃，必要時病床可增加兩倍。因應危機處理，三十位醫師分為兩組，彼此輪替，每組值班二十四小時。然而依島崎教授所見，醫護人力在災難應變時仍顯不足，可能需調派鄰近醫院支援。目前該中心病患有三分之一來自轉院，平均住院日為6.9日。病患轉歸，三分之一轉至醫院病房，三分之一轉至其他中心，三分之一轉至鄰近病患住處醫院。佔床率為99%。對於到院前死亡病患，30%可達ROSC，10%可存活至一個月，3%可以沒有神經學後遺症而返家，可謂成效卓著。該中心唯一不足，是沒有神經外科醫療人力。會後，蒙杏林學園理事長松田博青教授招待，討論中表示，空中救護必須建立在已有完善到院前救護及緊急醫療救護人員的前提下。

四、      九十年六月十三日下午拜訪東京消防廳總部由總務部總務課外事擔當主查主事中村孝小姐安排，並由救急救急管理課桂川勇次消防司令負責說明。東京都消防廳業務範圍涵蓋多摩區及東京都二十三個町目。全部作業電腦連線。具有八十個點消防單位，及二百一十個出差所。去年一共接受火警求救電話一千七百萬通，平均每分鐘兩通。至於救急救命室業務，當有人求助119，同時啟動救護車及消防車，去年共接受急救求助電話五百七十萬通，平均每五十五秒一通。然而，東京都僅有二百零一輛救護車，因此工作繁忙。目前仍積極研發採用新型工具，以達更好效果。至於災難應變方面，自阪神大地震後，成立消防救助機動部隊，由最精良人員配備最精良儀器。派遣中心依據電腦連線，可在一分鐘內找出求救電話位置，在找到位置後半分鐘內立刻出勤。東京消防廳本部為日本九百零七個消防本部之一（東久留米市及稻城市為獨立區域），全日本有97300位救急救命士，其中1794位在東京。救護車服務自1936年開始，當時只有六輛救護車。依據日本法律，唯有當病患無法自事件現場脫困時，才有醫師與救護車同行。後因多次救援失敗案例，乃成立救命救急中心，並於1986年成立派遣中心與責任醫院熱線。救急救命士指導員制度成立於1987年。電腦終端機與醫院連線設立於1989年。1991年救急救命士制度公佈，並規定於次年開始實施救急救命士同乘。1994年開始使用超級救護車。以後自地下鐵沙林毒氣事件以來，多次完成艱鉅任務。有關救急救命士培訓制度由東京都消防學校開始，同時研修消防及急救課程（一百三十五小時以上）。實習時先從事消防業務，而後依自願選擇消防或急救工作。選擇救急隊員者，需接受三百零八小時救急標準課程。已經國家救急救命士考試合格者，為初級救急隊員。再經過一百四十小時以上救急II課程，可成為終極救急隊員。至於救急救命士養成教育，則需要另外八百三十五小時以上教育課程。而救急救命士技能管理教育更有就業前研修及定期研修（其中醫院實習一百六十小時，而定期研修為每兩年一百六十小時）。在大學醫院工作一年以上，或在消防大學救急科訓練後，可取得成為救急指導者的資格。然而，由於日本國情，救急救命士使用去顫器，只能針對心室顫動，而不能針對心室頻脈。平成3年，日本開始著重直昇機救護，首設於立川，提供二十四小時服務，並有救急救命士隨行。依據日本法律，直昇機救護應有兩位醫療人員隨行，但直昇機空間狹小，極難達成。另因機場限制，目前直昇機運送採取兩種方式：一種是將病患由直昇機送至距醫院最近的機場，再由救護車運送；另一種是直接將病患由直昇機送至具有停機坪的醫院。最後，當災難發生時，救災指揮官乃是消防單位長官，而非地方行政長官。除非災難的影響擴大至較大區域，甚至全國，才由最高行政長官統籌指揮。（舉例而言，沙林事件救援全由消防廳指揮，而非環保單位或其他行政單位）

五、      九十年六月十四日下午拜訪位於東京都立川市的國立東京災害醫療中心。由院長荒井他嘉司親自介紹。此中心為應付廣域災害醫療所設的第一家醫療中心，平時主要處理創傷、燒傷及中毒病患等，設三百九十床，於災難發生時可擴充至九百床。並可在災難時，於一小時內召集70%的人力。此中心分災害研究部及研修部。其設計的主要特色在於：（一）堅固的建築：建築強度超過一般建築法規要求的1.2倍以上，可以耐受阪神大地震；（二）完善的水電供應：具有可以提供平常日用電量（1900kA）維持四至五天的發電機（100000kA）兩座。平時儲水一千兩百噸，並有井水供應一百三十噸及臨時用水儲存槽九百噸。無線通訊三組，可同時直通首相、東京都及立川市。有關空中救護方面，相較於東京都消防廳所載送的病患病重者只佔8%，此中心所載病患病重者佔53.4%。於Doctor Heli計劃不同的是，此災害醫療中心只協助東京都消防廳進行空中救護。最後，荒井院長並親自帶領參觀停機坪，及各樓層設施。對於水電儲備，及專為災難準備的各式倉庫，尤其令人印象深刻。

六、      九十年六月十五日上午參觀位於立川市的東京消防廳整備部航空隊。由航空副隊長津田勝夫消防司令長帶領參觀。目前該航空隊擁有三台大型直昇機及三台中型直昇機，擔任航空救助、航空救急、夜間飛行、空中消火、廣域應援及情報收集六大工作。全隊有七十一人，共分三組，以應付二十四小時勤務。去年共出勤三百一十七次。參觀過程中，並詳細介紹直昇機內相關救急救命設施，如氧氣、抽吸裝置、血壓計、自動體外電擊去顫器及呼吸器等，並示範可於五分鐘內裝載完成，五至十分鐘內可以出動。另有實際飛行及勤務演練，展現平時訓練，毫不鬆懈。

七、      九十年六月十六日下午拜訪川崎醫科大學高度救命救急中心，由小林講師代替小濱教授介紹。該中心所用直昇機為無尾翼的MD902型及BK117型直昇機，每次可運送一位病患。由於50%發生死亡率的時間，對心跳停止而言為三分鐘，呼吸停止為十五分鐘，出血為一小時，中毒為十五小時，因此為把握時間，除推廣全民急救教育及加強救急救命士訓練外，空中救護在某些情況下，確實有其必要性。根據研究，以震度類似的美國洛杉磯大地震及日本阪神大地震相比，美國發生死亡約六十人，而日本為六千四百人。推究原因雖多，但在阪神大地震發生的第一天，只有一架直昇機出動，第二天二架，直到第三天才有十架出動。因此空中運送救援的延遲，可能也是原因之一。因此，空中救護在日本越來越受到重視。在直昇機使用後，川崎醫科大學對一百八十五個病例研究中顯示，可將原來50~60%的死亡率降至20%。目前直昇機出勤，仍限於白天上午九時至下午五時，夜晚及天候不良則停飛。出動的方式分為兩種：所謂一次出動，可以做現場處理，檢傷分類，縮短住院時間及滅少醫療開支；所謂二次出動的好處，則在於醫師不必離開醫院。目前該中心所需經費由厚生勞動省提供每年一億兩千萬日圓，岡山提供六千萬日圓補助。據了解，在Doctor Heli計劃完成後，空中救護的實際運作將自今年十月份於九州久留米大學、四國川崎醫科大學、愛知聖隸兵松大學、千葉北塚大學、神奈川縣東海大學及北海道札幌大學實施。

參、 考察心得及建議

一、      對於空中救護業務的實施，首先應該考慮其必要性。根據此次日本考察，我們可以感覺得到，日本許多救命救急中心，都迫切希望實行全面空中救護業務。但是，仔細推敲，其中仍有某些值得深入思考的部分。首先，川崎醫科大學高度救命救急中心相關負責人就曾表示，空中救護對於地廣人稀的山區、鄉村、偏遠及離島應屬必要，但對於地狹人稠的大都會區，如東京都，則似無必要。以台灣而言，國土面積不大，許多都會區亦屬地狹人稠，且醫院分佈密度極高，而醫院性質又以綜合醫院為主，需要空中救護的可能性並不大。而以目前國內空中運送病患的現行業務，偏重離島及偏遠地區，在實行重點上，並無不妥。惟對空中運送的適應症及禁忌，可參考日本及其他各國相關規定，再加修正。另外，以東京都消防廳本部及國立病院東京災害醫療中心的綜合意見，對於都會區而言，空中救護業務在救災救護的重要性，遠比平時緊急救護來得高。個人以為，倘若以平時在都會區常態性實施空中救護，當作廣域災害發生時空中救護的訓練，則是一個重要的考量。因為平日常態性的空中救護，絕對比既有救災演習來得有效。此外，生命無價，若是考慮集全力挽救生命，無論花費多少人力物力，在所不惜，則空中救護當然有其必要性。

二、      其次應該思考的是，倘若全面性實施空中救護，已成為當前既定政策。則下一步應考慮，如何將目前空中運送演變為空中救護。在日本參訪期間，無論東京都消防廳整備部航空隊或川崎醫科大學高度救命救急中心，乃至於Doctor Heli計劃所使用的直昇機，雖然在經費短絀的情形下，仍舊設備完整，一應俱全。其中所需設備添購及維護費用，極為龐大。其次以目前東京都消防廳空中救護業務執行現況，直昇機出動時，均有訓練有素的救急救命士隨行。至於醫師同行，惟有在極少數當病患無法自事件現場脫困時才使用。因此，我國若要全面實施空中救護業務，首先應考慮經費來源，有關這個問題，個人將在隨後有更詳細的建議。其次，則需考量隨機緊急醫療救護人員問題。本人在日前代表中華民國災難學會答覆行政院衛生署有關實施空中救護業務意見時，曾表示應有至少接受過基本救命術、高級心臟救命術，以及必要時高級小兒救命術和高級創傷救命術的醫護人員陪伴同行。倘若效法日本，由高級緊急醫療救護員（相當於日本的救急救命士）隨行，以我國目前完全沒有高級緊急醫療救護員的情形下，不宜貿然實施。必須先配合高級緊急醫療救護員的養成培訓教育，才能圓滿達成。至於偏遠及離島地區，隨機醫護人員，亦應加強必要之急救訓練，以彌補高級緊急醫療救護員在未來偏遠地區可能缺乏的情形。

三、      空中救護業務需要龐大的財務支出，包括直昇機及機內急救設備的添購及維護，人事費用及出勤保險費用等。解決空中救護業務的經費問題，由此次日本考察，可以歸納為以下方法：（一）目前因東京地區的空中救護業務，主要仍由東京都消防廳負責，而由鄰近救命救急中心配合。因此，所有經費都由官方的厚生勞動省支出。我國若要實施全面空中救護業務，則初期仍需由政府編列預算。由於所需經費龐大，必須審慎考量。（二）以日本醫科大學為首的Doctor Heli計劃，以所謂非政治組織（NPO）結合官方及民間相關力量，初期主要經費來源為私人捐贈，未來則希望能與汽車及保險業結合，以便有穩定的經費來源。個人以為依靠捐贈並不可靠，有制度的開放民營，並與相關保險業務結合，可能是可以思考的模式。

四、      空中救護業務的圓滿達成，必須政府相關部門與醫療院所充分配合。依據川崎醫科大學小林講師表示，日本為救急後進國家，主要原因是消防部門及醫療部門配合不良所致。根據此次參訪，我們發現東京消防廳對於直昇機救護及救急救命士訓練，全心全力投入，令人印象深刻。前述所謂消防及醫療配合不良，主要是指日本醫師隨機同行的意願不高，卻又對救急救命士的醫療行為多所限制。因此，個人以為要完成完善的空中救護業務，應該由單一政府部門（如消防署及所屬單位）負責，才能達到號令一致的效果。日本Doctor Heli計劃，以所謂非政治組織（NPO）結合官方及民間相關力量，其中官方包括消防廳，警視廳及厚生勞動省等代表擔任理事，其目的並非形成多頭馬車，而是由各方代表凝聚共識，在政策上採取單一流程，以方便實際運作，提高效率。

五、      綜括以上所述，個人認為目前要實施空中救護業務，必須就經費來源、權責區分及人員配合三方面做完整的評估，才能審慎決定其可行性。倘若最後決策為勢在必行，則空中救護業務必須建立在以下的基礎上：

（１）．                必須有充分的經費來源：初期當由行政院權責單位如消防署編列經費（包括每年直昇機及機內急救設備的添購及維護，人事費用及出勤保險費用等），而後階段性轉移民營，並與汽車及保險業結合，以便有穩定的經費來源。

（２）．                必須有專責機構負責：以日本為例，應由消防署及其所屬單位擔任專責機構。如此則相關業務人員訓練，如高級緊急醫療救護員等，也可一併由消防署專責訓練，以收事半功倍的效果。

（３）．                必須由專業人員配合：無論未來空中救護業務隨機人員為醫師、護士或緊急醫療救護員，都需要有完整的培訓制度，及出動的原則，才能達到空中救護（而不僅是空中運送）的目標。

六、      空中救護業務對於廣域災害醫療的重要性，是可以肯定的。在國內地理環境與災難型態都和日本類似的情況下，個人建議應師法東京都立川市的國立東京災害醫療中心作法，成立若干災害醫療中心，並把握以下原則：（一）堅固的建築：建築強度超過一般建築法規要求的1.2倍以上，可以耐受強大地震；（二）完善的水電供應：具有可以提供平常日用電量維持四至五天的發電機及完整儲水裝置。（三）戰備儲糧及衛材存量保持至少5~7天。（四）病床擴充量可達三倍。（五）具備直昇機停機坪等。

七、      最後，雖然本次參訪大多以空中救護業務為重點，但是在參訪厚生勞動省時，也有部分時間對救護車管理制度交換意見。日本的民間救護車公司，只能運送穩定的病患轉院，沒有隨行醫護人員，也沒有任何警示標誌，所以其性質與大型計程車類似。此與消防廳救護車配備急救設備，及緊急醫療救護人員，斷然不同。國內若要實施民間救護車公司管理，可能首要之務，是在定位民間救護車公司的功能及角色。倘若民間救護車公司的定位與日本相同，則其管理單純。反之，若民間救護車公司的定位與目前119救護車角色相似，則相關的人員訓練及法律責任等問題，則需要全面性考量。